Demande de rendez-vous pour un examen SCANNER

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La prise de rendez en ligne pour les examens de scanner, d'ostéodensitométrie, de mammographie et les examen dentaires (cone beam) est desormais possible via DOCTOLIB.

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Le formulaire est rempli par : Médecin     Patient     Secrétaire

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Questionnaire

Répondez attentivement aux questions suivantes afin de vérifier qu'il n'y a pas de contre indications

  OUI NON
Grossesse
Allaitement
Avez-vous fait une réaction allergique au produit de contraste injecté au cours d'un examen SCANNER
Si OUI quel est le nom de ce produit de contraste
Avez-vous un terrain allergique sévère (Urticaire géant, Oedème de Quincke) ?
Avez-vous une insuffisance rénale ?
Avez-vous un traitement pour le diabète ?
Si OUI quel est le nom de votre médicament ?

 Je certifie l'exactitude de ces renseignements et donne mon accord à la réalisation de l'examen SCANNER. Pour les enfants mineurs, les parents devront valider le questionnaire le jour de l'examen.